様式-2/Form-2
京都大学大学院地球環境学舎
Date:
イン
ン研修調査票
Program Survey Form
学生番号 Student ID: 氏 名 Name:
イン ン研修について，下記 と 志望し 。 I desire to implement the internship program
1. インタ ン研修の実施方法 Conduct of Internship program
□ a) 長期イン ン研修を実施し 。 Implementing long-term internship program
□ b) 短期イン ン研修を実施し 。 Implementing short-term internship program
(修士課程に限 Only for Master’s Course)
□ c) 自身 職場経験をイン ン研修として読 替え 。 し別途実施し 審査を
通過し 学生に限 。
Waiving the internship program. (Count job experiences as an internship program) (Only for the students who have obtained the approval at a GSGES meeting.)
2. 研修機関 研修プログラム 指導教員 支援指導教員
Organization, Program, academic supervisor, and (associate academic advisor)
1.に いてa)，b) を選択し 人 ，下欄に記入してく さい 研修期間 欄に 決定
希望 い に○を付け こと 。
Students who selected a) or b) in section 1 must fill out the following.
機関名
Institution of internship
確定 予定
(Confirmed / not confirmed yet )
機関コ ド code of Institution
1.民間会社 2.独立行政法人 研究機関 3.国 自治体 4.国際/海外機関
5.外国 大学 6. NPO/NGO そ 他
1.Private company 2.Independent administrative agency research Institute 3.Government/Local government 4.International institution 5. Foreign universities
6. NPO/NGO Others
プログラム名 Title of program
研修期間等 Period of internship
年 月 日～ 年 月 日
研修時間： ～ -
指導教員
Academic supervisor
支援指導教員名
*Name of associate academic advisor*
指導教員との 連絡方法
様式-2/Form-2
京都大学大学院地球環境学舎 研修場所
Location of Internship
〒
TEL: FAX: E-mail:
研修指導責任者 Supervisor at the institution
研修の概要 Outline of plan
特記事項
comment in particular
*支援指導教員名欄 ，指導教員 他に研修プログ を支援指導しう 教員 い 場合に記入 。但し，指導
教員と事前に協議 こと。
*Please write the name of associate academic advisor beside of academic supervisor if you have. In that case, please have a discussion with the academic supervisor in advance.
記入例
氏名 研修機関名 ○○○○株式会社 技術研究所
機関コ ド 1.民間会社
プログラム名 ○○○○○○○○○○○○ 開発に関 研究
研修期間等 2014年9月1日～2015年1月31日 5ヶ月間 勤務時間：月～金 9:00-17:00
指導教員
○○○○論分野
○○○○教授
指導教員との 連絡方法
name@geges.kyoto-u.ac.jp
研修部署 ○○○○技術研究部○○○○グ プ
研修場所
〒???-???? 東京都○○区○○○○○○○○1-1-1 ○○○○株式会社 技術研究所
TEL: , FAX: , E-mail:
研修指導 責任者
○○建設株式会社 技術研究所○○○○技術研究部○○○○グ プ
グ プ ：○○○○
研修の概要 研修目的，手法，内容，期待 成果等
特記事項 特に要求さ 能力等
3. 研究テ マ Research subject
